1. பேரழிவிற்கு பலர் தவறு செய்தனர்
“உயர் உயரமான குடியிருப்பு கட்டிடத்தின் வெளிப்புறச் சுவர்களில் எரியக்கூடிய பொருட்களைச் சேர்ப்பதால் ஏற்படும் ஆபத்தை கவனமாகக் கவனிக்கவும், கிடைக்கும் தகவல்களின் அடிப்படையில் செயல்படவும், கட்டுமானத் துறையில் பொறுப்பான பதவிகளில் உள்ள மத்திய அரசும் பிற அமைப்புகளும் பல தசாப்தங்களாக தோல்வியடைந்ததன் உச்சக்கட்டமாகும். அவர்களுக்கு”.
கட்டிடக் கலைஞர்களான ஸ்டுடியோ ஈ, பில்டர்கள் ரைடன் மற்றும் ஹார்லி ஃபேகேட்ஸ் மற்றும் ராயல் பரோ ஆஃப் கென்சிங்டன் மற்றும் செல்சியாவின் கட்டிடக் கட்டுப்பாட்டுத் துறை ஆகியவை தீக்கு பொறுப்பாகும் என்று அறிக்கை கூறுகிறது.
தீ பரவுவதற்கு முக்கிய காரணமான பிளாஸ்டிக் நிரப்பப்பட்ட உறைப்பூச்சு பேனல்களை வழங்கிய அமெரிக்க நிறுவனமான ஆர்கோனிக், எரியக்கூடிய நுரை இன்சுலேஷனில் பெரும்பகுதியை உருவாக்கிய செலோடெக்ஸ் மற்றும் இன்சுலேஷனில் ஒரு சிறிய பகுதியை உருவாக்கிய கிங்ஸ்பான் ஆகியவை கடுமையாக விமர்சிக்கப்பட்டன.
2. நில உரிமையாளரின் பங்கு
கென்சிங்டன் மற்றும் செல்சியா குத்தகைதாரர் மேலாண்மை அமைப்பு மறுசீரமைப்புக்கு நேரடியாகப் பொறுப்பேற்றது. கென்சிங்டன் மற்றும் செல்சியாவின் ராயல் பரோவால் அதன் கவுன்சில் வீட்டுப் பங்குகளை நடத்துவதற்கு இது நியமிக்கப்பட்டது. அதன் தலைமை நிர்வாகி, ராபர்ட் பிளாக், “தீ பாதுகாப்பு விஷயங்களில் … மறைத்தல் மாதிரியை” நிறுவினார் மற்றும் TMO “தீ பாதுகாப்பை நிர்வகிப்பதற்கான கோரிக்கைகளை சிரமமாக கருதியது”. கிரென்ஃபெல் கோபுரத்தை மூடுவதற்கு நில உரிமையாளரின் ஆரம்ப நோக்கம், அதன் உடல் தோற்றத்தை மேம்படுத்துவதும், பக்கத்து கட்டிடத்துடன் மோசமான உறவைப் போல் தோன்றுவதைத் தடுப்பதும் ஆகும் என்று விசாரணையில் கண்டறியப்பட்டது. ஆற்றல் செயல்திறனை மேம்படுத்துவதற்கான எந்த ஆலோசனையும் பின்னர் வந்தது. விசாரணை செலவில் இடைவிடாத கவனம் செலுத்தியது.
3. ‘கிளர்ச்சி குடியிருப்பாளர்கள்’
“புத்திசாலி, தெளிவான மற்றும் ஊக்கமளிக்கும் நபர்” என்று விசாரணையால் விவரிக்கப்பட்ட குடியுரிமை அமைப்பாளரான எட் டாஃபர்னுடன் குறிப்பாக மோதல் ஏற்பட்டது. கட்டிடக் கலைஞரின் நியமனம் குறித்து டாஃபர்ன் கேள்வி எழுப்பினார் மற்றும் ஒரு வலைப்பதிவை நடத்தினார், அது தோல்வியுற்ற நில உரிமையாளர் அமைப்பாக அவரும் மற்றவர்களும் கண்டதை கடுமையாக சவால் செய்தார்.
“TMO உடனான அவரது தொடர்புகளில் அவரது மொழி மற்றும் அணுகுமுறை அதன் ஊழியர்களிடையே வெறுப்பை ஏற்படுத்தியது” என்று விசாரணையில் கண்டறியப்பட்டது. “எவ்வாறாயினும், ஒரு விஷயம் தெளிவாக உள்ளது: புதுப்பிப்பை நிர்வகிப்பதற்கு பொறுப்பான TMO இல் உள்ளவர்கள் அவரைப் பற்றி பதற்றமடைந்தனர் மற்றும் சமூகத்தின் மற்ற நபர்களுடன் சரியான தொடர்புக்கு ஒரு தடையாக அவரை அனுமதித்தனர்.”
விசாரணை டாஃபர்னின் மிகவும் இணக்கமான அணுகுமுறையை பரிந்துரைத்தது “பரிமாற்றம் செய்யப்பட்டிருக்கலாம்” ஆனால் TMO “குறைவான தற்காப்புடன் செயல்பட்டிருக்க வேண்டும்”.
4. இறந்தவர்களும் உயிர் பிழைத்தவர்களும் ‘இறுக்கத்தில் வாழ்கின்றனர்’
இந்த அறிக்கை உயிர் பிழைத்தவர்களின் “நீண்டகால அதிர்ச்சி” பற்றி பேசியது, இழந்தவர்கள் மற்றும் அருகிலுள்ள வீடுகளில் இருந்து வெளியேற்றப்பட்டவர்கள் “அவர்களின் வாழ்க்கை என்றென்றும் மாற்றப்பட்டுள்ளது”. ஒவ்வொரு நபரும் இறந்த சூழ்நிலைகள் பற்றிய விரிவான கணக்கை விசாரணை வழங்குகிறது, பெரும்பாலும் மேல் தளங்களில் புகை மற்றும் தீப்பிழம்புகளில் இருந்து தப்பிக்க வீணாக முயற்சிக்கிறது. பாதிக்கப்பட்ட ஒவ்வொருவரின் சிறு சுயசரிதைகளும் உள்ளன, மேலும் மூன்று பேர் கட்டிடத்திலிருந்து விழுந்ததை நமக்கு நினைவூட்டுகிறது.
தப்பிப்பிழைத்தவர்கள் “முழுமையாக தோல்வியடைந்தனர்” மற்றும் “தங்களைத் தற்காத்துக் கொள்ள விடப்பட்டனர்” என்று குழு கூறியது. தீ விபத்தை அடுத்து அவர்கள் எந்த தகவலும் இல்லாமல் “கைவிடப்பட்டனர்” என்று அது கூறியது, அந்த காட்சி “திகில் படம்” மற்றும் “போர் மண்டலம்” என்று விவரிக்கப்பட்டுள்ளது. அன்புக்குரியவர்களைத் தேடுபவர்கள் “முழுமையான உதவியற்ற தன்மை மற்றும் விரக்தியின்” உணர்வுகளை அனுபவித்தனர்.
பல சந்தர்ப்பங்களில், கென்சிங்டன் மற்றும் செல்சியாவின் ராயல் பரோ போதுமான அவசர விடுதிகளை வழங்கத் தவறிவிட்டது. சில ஹோட்டல்களில் உணவைப் பெறுவதற்கான ஏற்பாடுகள் சிலரை “அகதிகளாக உணரவைத்தது”.
“உயிர் பிழைத்தவர்கள் அதை ஒரு மூட்டுவலியில் வாழ்வதாக விவரித்தார்கள், குணமடைய இடமில்லாமல்” என்று குழு கூறியது.
5. சுயாதீன சோதனை தோல்விகள்
கட்டிட ஆராய்ச்சி ஸ்தாபனம், இப்போது தனியார்மயமாக்கப்பட்ட முன்னாள் அரசாங்க வசதி, இது முழு அளவிலான தீ சோதனைகளை நடத்துகிறது, இது செலோடெக்ஸ் மற்றும் கிங்ஸ்பான் வழங்கிய காப்பீட்டைச் சரிபார்ப்பதில் ஈடுபட்டுள்ளது. ஆனால் விசாரணையானது தீ-பரிசோதனை சுவர்களில் அதன் பணி “தொழில்முறையற்ற நடத்தை, போதிய நடைமுறைகள், பயனுள்ள மேற்பார்வையின்மை, மோசமான அறிக்கை மற்றும் அறிவியல் கடுமையின்மை ஆகியவற்றால் சிதைந்துவிட்டது” என்று முடிவு செய்தது.
அதன் பலவீனங்கள் “நேர்மையற்ற தயாரிப்பு உற்பத்தியாளர்களால் கையாளப்படும் அபாயத்தை வெளிப்படுத்தியது”, விசாரணை கண்டறியப்பட்டது.
6. குற்றம் சாட்டப்பட்ட அமைப்புகளின் பதில்
இதுவரை ஆர்கோனிக், பாதுகாப்பற்ற பொருளை விற்றதாகக் கூறப்படும் எந்தக் கூற்றையும் நிராகரிப்பதாகவும், அது இங்கிலாந்தில் விற்பனைக்கு சட்டப்பூர்வமானது என்றும் கூறியுள்ளது. அது “மூன்றாம் தரப்பு சோதனை அமைப்புகளைப் பயன்படுத்தி அதன் பொருட்களின் சோதனைகளை வழக்கமாக நடத்தியது மற்றும் இந்த முடிவுகள் பற்றிய அறிக்கைகள் அனைத்தும் பொதுவில் கிடைக்கின்றன” மேலும் இந்த அறிக்கைகளை அதன் வாடிக்கையாளர்களுக்கு கிடைக்கச் செய்தது.
“எந்தவொரு சான்றிதழ் அமைப்பு, வாடிக்கையாளர் அல்லது பொதுமக்களிடமிருந்து தகவலை மறைக்கவோ அல்லது தவறாக வழிநடத்தவோ இல்லை” என்று அது கூறியது.
7. விசாரணையை பாதிக்கும் தாமதம்
பொது விசாரணை ஏழு ஆண்டுகளாக 400 நாட்களுக்கு மேல் சாட்சியங்களை எடுத்தது. இது கோவிட்-19 தொற்றுநோயால் குறுக்கிடப்பட்டது, கிளாடிங் நிறுவனமான ஆர்கோனிக் கலந்துகொள்ள சாட்சிகள் மறுத்ததை எதிர்கொண்டது, மேலும் சம்பந்தப்பட்ட சுமார் 35 நிறுவனங்கள் மற்றும் நிறுவனங்களிடையே “மகிழ்ச்சியான பக்பாஸிங்” கண்டுபிடிக்கப்பட்டது. முடிவில், விசாரணையானது விமர்சனங்களை எதிர்கொண்ட 250 பேரை தொடர்பு கொள்ள வேண்டியிருந்தது, அவர்கள் இறுதி முடிவுகளை முன்கூட்டியே தெரிவிக்க வேண்டியிருந்தது, இதனால் தாமதம் ஏற்பட்டது. இந்த செயல்முறை வரி செலுத்துபவருக்கு குறைந்தது £200m செலவாகும்.
8. தவறான சோதனை சான்றிதழ்கள்
ஆர்கோனிக், கிங்ஸ்பான் மற்றும் செலோடெக்ஸ் ஆகியவை “தங்கள் தயாரிப்புகள் தொடர்பான தவறான சான்றிதழ்களைப் பெற முடிந்தது என்பது அமைப்பின் கடுமையான தோல்விக்கான சான்று மற்றும் கட்டுமானப் பொருட்களின் சான்றிதழில் வேறுபட்ட அணுகுமுறையின் அவசியத்தை சுட்டிக்காட்டுகிறது” என்று விசாரணை கூறியது.
சட்டங்கள், ஒழுங்குமுறைகள் மற்றும் தொழில்துறை விதிமுறைகளுடன் கட்டுமானப் பொருட்களின் இணக்கத்தை மதிப்பிடுவதற்கும் சான்றிதழ்களை வழங்குவதற்கும் ஒரு கட்டுமானக் கட்டுப்பாட்டாளர் பொறுப்பேற்க வேண்டும் என்று அது விரும்புகிறது.
9. விதிமுறைகளின் நிலை
கிரென்ஃபெல் பேரழிவு நடந்ததற்கான காரணங்களில் ஒன்று, கட்டிட விதிமுறைகள் தெளிவாக இல்லை. ஆனால், சர் மார்ட்டின் மூர்-பிக், விசாரணைத் தலைவர், விதிமுறைகளின் தீயணைப்புப் பிரிவை எவ்வாறு சந்திப்பது என்பதற்கான வழிகாட்டுதல் இன்னும் “தீயில் பாதுகாப்பாக இருக்கும் கட்டிடங்களை வடிவமைக்கத் தேவையான தகவல்களை” வழங்கவில்லை என்றார். விசாரணைக் குழு, இந்த வழிகாட்டுதல் “ஆண்டுதோறும் அல்லது உடனடியாகத் திருத்தப்பட வேண்டும்… மறுஆய்வு செய்யப்பட வேண்டும்” என்று கூறியது.
10. அடுத்த படிகள்
பேரழிவு மீண்டும் நிகழாமல் தடுக்க மூர்-பிக் மற்றும் விசாரணைக் குழுவின் பரிந்துரைகளுக்கு அரசாங்கம் பதிலளிக்க வேண்டும். துக்கமடைந்தவர்கள், தப்பிப்பிழைத்தவர்கள் மற்றும் குடியிருப்பாளர்கள் அவர்கள் பின்தொடரப்படும் உத்தரவாதத்தை விரும்புகிறார்கள். கார்ப்பரேட் ஆணவக் கொலைகள், மோசடி மற்றும் பொது அலுவலகத்தில் தவறான நடத்தை உள்ளிட்ட விசாரணையின் கீழ் சாத்தியமான குற்றங்கள் குறித்து அமேஜர் போலீஸ் விசாரணை நடந்து வருகிறது. எந்தவொரு சோதனையும் குறைந்தது 2027 வரை எதிர்பார்க்கப்படாது.
